Стандарт лечения прободной язвы

Общие положения:

Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, — абсолютное показание к операции.
Единственное противопоказание к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы — атональное состояние больного.

Предоперационная подготовка

Перед операцией вводится зонд в желудок и эвакуируется содержимое без промывания желудка.

При тяжелом состоянии больного совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение не более 2 ч от момента поступления в стационар. По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена.

В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 ч до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим — 2 г в/в или в/м, цефоперазон — 2 г в/м или в/в, цефтриаксон — 2 г в/в или в/м, цефепим — 2 г в/в или в/м). По показаниям следует провести профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

надропарин — инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 ч до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
дальтепарин натрий — 2,5 тыс ME п/к за 1-2 ч до операции и затем по 2,5 тыс ME каждый день утром;

2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс ME за 1-2 ч до операции и далее через 8 ч.

Операция

Выполняется под общим обезболиванием. Доступ — срединная лапаротомия. Применяют три основных вида оперативных вмешательств:

ушивание или иссечение перфоративной язвы;
резекция желудка;
ваготомия с дренирующими желудок операциями и без них.

При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы.

Обязательный элемент операции — тщательная санация и дренирование брюшной полости.

При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:

электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;
сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

По показаниям выполняются назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энте-рального питания.

Послеоперационное ведение больных

1. Антибактериальные средства:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

полусинтетические пенициллины (оксациллин — 2 г в/в через 4 ч и др.) в сочетании с аминогликозидами (амикацин — 0,5 г в/в через 8 ч и др.) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 ч);
цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим — 1-2 г в/в или в/м через 4-12 ч, цефоперазон — 1 — 4 г/сут в/м или в/в через 12 ч, цефтриаксон — 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки или 0,5-1 г через 12 ч, цефе-пим — 0,5-2 г в/в или в/м через 12 ч) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 ч);
фторхинолоны (офлоксацин — 0,2-0,4 г в/в через 12 ч) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 ч);
карбапенемы: имипенем/циластатин — 0,5 г в/в через 8 ч, меропенем — 0,5 г в/в через 8 ч;

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.

2. Анальгетики:

наркотические (тримеперидин — п/к или в/в по 1 мл 1 % или 2 % раствора через 4-6 ч; морфин — п/к по 1 мл 1 % раствора через 4-8 ч);
ненаркотические (метамизол — в/м или в/в по 2 мл 50 % раствора через 6-8 ч; трамадол — по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 ч и др.).

3. Средства для коррекции метаболических нарушений:

базисные инфузионные растворы: солевые (0,9 % раствор хлорида натрия и др.), 5 % или 10 % раствор декстрозы;
сбалансированные полиионные растворы (1,5 % раствор реамберина и др.);
плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и др.);
коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;
растворы аминокислот для внутривенного введения;
жировые эмульсии;
препарата.] крови (альбумин, свежезамороженная плазма и др.).

4. Препараты, способствующие нормализации функции желудочно-кишечного тракта:

0,05 % раствор неостигмина — п/к 1-2 мг 1-2 раза в сутки;
перидуральная анестезия и другие методы. Зондовое питание: первые 24-48 ч после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9 % раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл/ч. Затем — лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл/ч. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл/ч. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 ч. Для этих целей лучше использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

5. Симптоматическое лечение.

Проводится по показаниям. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей эрадикацию Helicobacter pylori.

Оптимальная схема:

При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь — фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 ч.

При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии — омепразол 20 мг 2 раза в день, антациды (препараты, содержащие гидроокись алюминия и магния) и др.

При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапш: 1 -й этап (1-7-й день) утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

омепразол — 20 мг 2 раза в день;
амоксициллин — 1000 мг 2 раза в день;
кларитромицин — 500 мг 2 раза в день.

Прием также антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и др.

2-й этап (с 8-го дня и до выписки из стационара):

омепразол — 20 мг утром;
прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и др.

3-й этап — амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 нед. По показаниям лечение в стационаре нехирургического профиля.

Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре, должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.

Средняя длительность пребывания больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургическом стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода составляет 12-14 дней.

Исход заболевания:

1. восстановление здоровья;

2. в отдельных случаях возможны:

развитие нового заболевания, связанного с основным;
инвалидность;
летальный исход.

М. Козырев, И. Марковская

«Стандарт лечения прободной язвы» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: