Хирургическое лечение на ранних стадиях рака молочной железы

Стандартное лечение при ранних стадиях инфильтрирующего рака включает резекцию молочной железы и подмышечную лимфаденэктомию с адъювантной лучевой терапией или модифицированную радикальную мастэктомию (мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией). Многочисленные исследования показали, что в обоих случаях выживаемость одинакова: она зависит от отдаленных метастазов, а ни один из этих методов на них не воздействует.

Задача резекции молочной железы — удалить опухоль в пределах здоровых тканей. Если в краях резекции найдены опухолевые клетки, одновременно с подмышечной лимфаденэктомией выполняется повторная резекция. Затем в течение 6 нед проводят лучевую терапию. Иногда дополнительно облучают ложе опухоли с помощью радиоактивных изотопов (контактное облучение), рентгеновского или электронного излучения. В дальнейшем проводят контрольную маммографию (исследуют обе молочные железы). В 10-15% случаев после резекции с лучевой терапией возникает местный рецидив; в этом случае показана мастэктомия.

Модифицированную радикальную мастэктомию (с сохранением грудных мышц) проводят при крупной опухоли и небольших размерах молочной железы — в этом случае резекция приведет к выраженному косметическому дефекту или не позволит удалить опухоль в пределах здоровых тканей. При опухолях, расположенных под околососковым кружком, раньше прибегали к мастэктомии, однако объем операции следует обсудить с больной: многие предпочитают резекцию молочной железы с удалением соска мастэктомии с протезированием молочной железы. Другие показания к мастэктомии — мультицентрический рост опухоли, облучение грудной клетки в анамнезе, коллагенозы и невозможность приезжать на сеансы лучевой терапии.

Протезирование молочной железы можно выполнить сразу после мастэктомии или по окончании химиотерапии. Если высок риск рецидива (например, при пальпируемых подмышечных лимфоузлах), протезирование следует отложить, поскольку длительное заживление раны или инфицирование протеза могут помешать своевременному началу адъювантной терапии. В остальных случаях немедленное протезирование предпочтительнее, поскольку при этом не требуются повторные операция и госпитализация и лучше косметический результат. В настоящее время обычно применяют протезы, наполненные физиологическим раствором, или пластику кожно-мышечным лоскутом (с прямой мышцей живота или широчайшей мышцей спины). Метод выбирается с учетом пожеланий женщины и ее телосложения.

Адъювантная терапия

Если на ранней стадии инфильтрирующего рака молочной железы велик риск отдаленных микрометастазов, назначают адъювантную химиотерапию. При поражении лимфоузлов отдаленные метастазы в итоге выявляют в 60-70% случаев, а в отсутствие регионарных метастазов — в 30% случаев; таким образом, химиотерапия способна помочь многим больным. Очевидно, она приносит пользу даже в том случае, когда не происходит гибели всех микрометастазов, так как замедляет их рост.

Полихимиотерапия

Анализ результатов почти полусотни контролируемых испытаний, проведенных в разных странах и включавших около 18 000 больных, показал, что адъювантная полихимиотерапия значительно повышает выживаемость на ранних стадиях рака молочной железы. В целом, она снижает риск отдаленных метастазов у женщин моложе 50 лет на 35%, а у женщин старше 50 лет — на 20%. Благодаря этому происходит статистически достоверное повышение десятилетней выживаемости во всех возрастных группах (прежде всего — у молодых). Полихимиотерапия продлевает жизнь независимо от состояния подмышечных лимфоузлов, но при наличии регионарных метастазов ее эффект выражен в большей степени.

При высоком риске рецидива обычно назначают схему CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) в течение 6 мес или схему на основе доксорубицина в течение 3 мес. Чтобы повысить выживаемость при наличии регионарных метастазов, добавляют паклитаксел. У больных с крайне высоким риском рецидива (при поражении 4 и более лимфоузлов) исследуется эффективность высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга. На фоне такого лечения десятилетняя безрецидивная выживаемость больных с поражением 10 и более лимфоузлов достигает 65%, в то время как до появления высокодозной химиотерапии этот показатель составлял лишь 30%. В недавнем исследовании было показано, что последовательное применение высоких доз доксорубицина, паклитаксела и циклофосфамида (схема АТС) столь же эффективно и при этом гораздо менее токсично, не требует трансплантации стволовых клеток и обходится намного дешевле.

Гормональная терапия

Двусторонняя овариэктомия значительно повышает выживаемость при ранних стадиях рака молочной железы у женщин детородного возраста, поскольку устраняет основной источник эстрогенов. Адъювантная терапия тамоксифеном также увеличивает безрецидивный период и выживаемость. Как показал метаанализ результатов 55 контролируемых испытаний, включавших около 37 000 женщин, прием тамоксифена в течение 5 лет и более снижал риск рецидива почти на 50% и повышал выживаемость на 25%. Риск рака контралатеральной молочной железы также снижался на 50%. Эффективность тамоксифена при опухолях, содержащих эстрогеновые или прогестероновые рецепторы, не зависела от возраста и состояния лимфоузлов. По-видимому, эффекты адъювантной химиотерапии и гормональной терапии суммируются. Таким образом, независимо от показаний к химиотерапии, при наличии в опухоли гормональных рецепторов добавление тамоксифена повышает выживаемость. Более того, поскольку тамоксифен действует на сердечно-сосудистую систему и скелет как слабый эстроген, он замедляет потерю массы костной ткани и может снижать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты

Преимущества адъювантной терапии надо сопоставлять с риском ранних и отсроченных побочных эффектов.

Лейкопения чаще развивается на фоне полихимиотерапии, включающей доксорубицин, однако угрожающие жизни инфекции возникают редко. Независимо от схемы химиотерапии, более чем у половины больных развивается утомляемость. Лечение по схеме CMF редко приводит к выраженной алопеции, в то время как полихимиотерапия, включающая доксорубицин, вызывает ее почти всегда. В течение первого года у большинства женщин увеличивается вес на 4-5 кг. На фоне лечения по схеме CMF у 95% женщин 40- 50 лет наступает преждевременная менопауза; схемы, включающие доксорубицин, назначают на менее продолжительное время, поэтому риск менопаузы намного ниже. Проявления дефицита эстрогенов при преждевременной менопаузе такие же, как обычно, — приливы, атрофический вагинит, снижение полового влечения, остеопороз, повышение риска ИБС. Показана регулярная денситометрия костей; при выявлении остеопороза могут понадобиться препараты кальция, дифосфонаты и физическая нагрузка.

Тамоксифен обычно переносится хорошо.

Основные побочные эффекты возникают у женщин детородного возраста и включают приливы (у 55% больных) и нарушения менструального цикла (у 40-60%). Независимо от возраста, у 25% женщин наблюдаются выделения из влагалища. Редкие осложнения — тромбоз вен и рак тела матки (обычно выявляемый на ранней стадии). В то же время тамоксифен обладает долгосрочным благоприятным воздействием на плотность кости и липидный профиль плазмы и может снижать риск ИБС. Тамоксифен и ралоксифен в равной степени влияют на кости, и на фоне адъювантной терапии тамоксифеном назначать ралоксифен по поводу остеопороза нецелесообразно.

Ред. проф. Дж. Нобеля

«Хирургическое лечение на ранних стадиях рака молочной железы» — статья из раздела Рак молочной железы

Дополнительная информация: