Заместительная гормональная терапия при менопаузе

Заместительная гормональная терапия позволяет устранить большинство проявлений дефицита эстрогенов; ее имеет смысл назначать и тем женщинам, которые чувствуют себя хорошо, так как она предотвращает многие заболевания и продлевает жизнь. Для тех, кто плохо переносит подобное лечение, разработан ряд негормональных средств, которые способствуют улучшению самочувствия и помогают уберечь женщину от опасных заболеваний.

Самый веский аргумент в пользу заместительной гормональной терапии — снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эти заболевания — ведущая причина смерти жительниц развитых стран; с ними связана половина смертей женщин старше 50 лет. После менопаузы заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями возрастает в 50 раз. По убедительным данным обсервационных исследований, монотерапия эстрогенами снижает риск ИБС на 35-50%, однако для того, чтобы подтвердить защитное действие эстрогенов на сердце и сосуды, необходимы контролируемые испытания, которые пока не проводились. Механизмы подобного защитного действия почти не изучены. Известно, что заместительная гормональная терапия благотворно влияет на липидный профиль, однако, по последним данным, этот эффект лишь на 20% обусловливает ее защитное действие.

Не исключено, что добавление прогестагенов к заместительной терапии еще более снижает риск ИБС, но пока не хватает данных, чтобы оценить степень этого снижения. Возможно, защитное действие комбинированной терапии на сердце и сосуды зависит от дозы и химической структуры прогестагена. Из-за структурного сходства с андрогенами некоторые прогестагены обладают андрогенным побочным действием и сводят на нет часть полезных эффектов эстрогенов.

Прием эстрогенов, как в виде монотерапии, так и в сочетании с прогестагенами, способствует снижению частоты связанных с остеопорозом переломов шейки бедренной кости на 25%, а компрессионных переломов позвонков — на 50%.

Развитие остеопороза при дефиците эстрогенов связано с ускорением метаболизма костной ткани. При этом скорость резорбции кости превышает скорость остеогенеза, и плотность кости снижается. Заместительная гормональная терапия восстанавливает равновесие между резорбцией кости и остеогенезом. Прогестагены не ослабляют этот эффект эстрогенов. Улучшение возможно даже в далеко зашедших случаях, но чтобы предотвратить остеопороз, лучше всего назначать эстрогены еще в пременопаузе.

Принимая решение о заместительной гормональной терапии, нужно тщательно взвесить все ее плюсы и минусы. Бытующее мнение, основанное на испытаниях пероральных контрацептивов и монотерапии эстрогенами, сильно преувеличивает опасность гормональной терапии. В ходе заместительной гормональной терапии достигается уровень эстрогенов, близкий к тому, который имеется у здоровой женщины детородного возраста, в то время как в пероральных контрацептивах, даже с низким содержанием эстрогенов, их всегда содержится во много раз больше. Более того, если сочетать эстрогены с прогестагенами, то риск рака тела матки даже ниже, чем у тех женщин, которые вообще не получают заместительной терапии. Другие побочные эффекты половых гормонов, наблюдаемые при использовании пероральных контрацептивов, например артериальная гипертония и тромбоэмболические заболевания, при заместительной гормональной терапии практически не встречаются.

Больше всего опасений и вместе с тем больше всего споров, связанных с заместительной гормональной терапией, вызывает повышение риска рака молочной железы. Несмотря на обилие данных, к определенному заключению о риске этой опухоли у женщин, принимающих эстрогены, прийти не удается. В пользу гипотезы, что искусственное продление эстрогенных воздействий увеличивает риск рака молочной железы, свидетельствует крайне низкая частота этой опухоли у мужчин и ее повышенный риск у женщин с ранним менархе и поздней менопаузой. Однако имеющиеся данные говорят о том, что у женщин, принимающих эстрогены менее 5 лет, риск рака молочной железы не повышается. По-видимому, риск слегка повышается после 15 лет приема эстрогенов, однако не исключено, что у большинства заболевших имеются и другие факторы риска. Сделать однозначный вывод по этому поводу нельзя.

Вопреки тому, что сообщали раньше, прогестагены не снижают риск рака молочной железы. Фундаментальные исследования влияния половых гормонов на ткань молочной железы позволяют сделать вывод, что комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами вполне может повышать риск рака. К сожалению, предварительные данные клинических испытаний подтверждают этот вывод.

Самый неприятный побочный эффект гормональной терапии для большинства женщин — кровянистые выделения из половых путей. Ежегодно нерегулярные кровянистые выделения отмечают 40% женщин с сохранной маткой, получающих заместительную терапию эстрогенами. Если добавить к эстрогену прогестаген в циклическом режиме, кровотечения становятся регулярными, однако прогестагены могут вызывать прибавку веса, раздражительность и депрессию.

Другие побочные эффекты эстрогенов — нагрубание молочных желез, метеоризм и головные боли — у большинства женщин выражены незначительно и нередко уменьшаются после нескольких месяцев лечения.

Назначая женщине заместительную гормональную терапию, нужно обсудить с ней все положительные и отрицательные стороны этого метода. Хотя интересы здоровья нации требуют, чтобы большинству женщин в менопаузе хотя бы предложили заместительную терапию, в этом деле не должно быть никаких стереотипов, и в каждом отдельном случае решение следует принимать, только взвесив все "за" и "против".

Женщине честно рассказывают о возможных осложнениях, выясняют, что она сама думает по поводу менопаузы и заместительной терапии, помогают ей принять разумное решение. Например, можно рассказать, что ежегодно от болезней сердца умирает в пять раз больше женщин, чем от рака молочной железы, а заместительная терапия снижает риск инфаркта миокарда на 30-50%, в то время как ее влияние на частоту рака молочной железы — вопрос спорный. Однако если у женщины в семейном анамнезе было уже несколько случаев рака молочной железы, а риск ИБС у нее невысок, она с полным основанием может отказаться от заместительной гормональной терапии и попросить, чтобы ей назначили что-то другое, например дифосфонаты или модуляторы эстрогеновых рецепторов. В то же время при высоком риске ИБС стоит назначать гормональную терапию даже тем, у кого повышен риск рака молочной железы.

В зависимости от ситуации назначают только эстроген, только прогестаген или их сочетание. Женщинам, перенесшим экстирпацию матки, прогестагены не нужны. Если же матка на месте, назначают эстроген с прогестагеном. Прогестаген можно принимать в непрерывном или в циклическом режиме. Первые несколько месяцев непрерывной заместительной терапии, как правило, бывают отмечены нерегулярными кровянистыми выделениями из половых путей, но по мере инволюции матки кровотечения прекращаются.

Ред. проф. Дж. Нобеля

«Заместительная гормональная терапия при менопаузе» — статья из раздела Менопауза

Дополнительная информация: