Диагностика при кашле, схема диагностического поиска

Рассмотрим схему диагностического поиска при кашле. Следует сразу же уточнить, какой у больного кашель — сухой или продуктивный (то есть с выделением мокроты).

Сухой кашель

Сухой кашель (кашель раздражения, бесполезный кашель), при котором не отхаркивается мокрота, наблюдается в самом начале развития острого ларингита, трахеита, бронхита, пневмонии и как эквивалент приступа бронхиальной астмы. Однако через непродолжительное время появляется скудная мокрота, а в последующем кашель становится продуктивным (влажным). Кашель при остром ларингите, остром бронхите и трахеите грубый, лающий, сочетается с охриплостью голоса или афонией, щекотанием в горле. На 2-3-й день болезни в области глотки, гортани и за грудиной (в области трахеи) возникают саднящие ощущения, усиливающиеся при кашле. Кашель при этих заболеваниях, как правило, периодический.

При вдыхании дыма и других раздражающих веществ, при попадании в дыхательные пути инородного тела или кусочков пищи начинается однократный приступ сильного сухого кашля. Сухой кашель характерен для экспираторного стеноза трахеи и крупных бронхов. Он надсадный, приступообразный, имеет дребезжащий, гнусавый оттенок, обычно сравниваемый с блеянием козы. Приступы кашля могут приводить к удушью, цианозу и даже заканчиваться кратковременной потерей сознания, что нередко дает повод для ошибочного диагноза бронхиальной астмы. Кроме того, сухой кашель возможен при поражении плевры, средостения, при сдавлении бронхов опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, аневризмой аорты и т. п., при пневмотораксе, при диссеминирующих и фиброзирующих процессах в легких (карциноматозе легких, туберкулезе, саркоидозе, диффузных болезнях соединительной ткани и др.).

Малозвучное слабое и короткое покашливание в течение долгого времени может навести на мысль о начинающемся туберкулезе легких.

Кашель с мокротой

Продуктивный кашель, при котором отделяется мокрота, отличается от сухого своим тембром. Особый тембр влажного кашля вызван тем, что к кашлевому шуму примешиваются шумы, происходящие от передвижения секрета. Определять тембр кашля необходимо потому, что не все больные выводят мокроту наружу, многие проглатывают ее. Это особенно касается ослабленных больных и детей, у них кашель может казаться сухим.

Кашель с мокротой наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гиперсекрецией бронхиальной слизи (бронхиты), образованием экссудата (бронхиты, пневмонии) или жидкости (например, при прорыве паразитарной кисты). Большое количество мокроты бывает при наличии сообщающихся с бронхами полостей (бронхоэктазы, абсцессы), в которых накапливаются продукты секреции, экссудации и тканевого распада.

Если мокрота отхаркивается легко, без особого труда — это признак того, что мокрота находится недалеко от голосовой щели. Когда мокрота локализуется глубже, она отхаркивается с трудом в виде небольшого комка, как правило, после продолжительного кашля. При хронических заболеваниях гортани или трахеи, при длительном застое крови в легких у больных с патологией органов кровообращения кашель обычно постоянный и провоцируется малораздражающими запахами и даже сменой температуры и влажности вдыхаемого воздуха. Кашель со стекловидной, слизистой, вязкой мокротой наблюдается у больных трахеитом и острым бронхитом в начале заболевания, в дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной. У больных с острой очаговой пневмонией отделяется слизисто-гнойная мокрота (иногда кровянистая), с крупозной — "ржавая" мокрота.

При хроническом бронхите с поражением крупных бронхов кашель периодический или приступообразный, мокрота слизисто-гнойная или гнойная, количество ее умеренное, иногда очень скудное. Если процесс локализуется в средних бронхах, кашель влажный, чаще утром после сна, с отделением слизисто-гнойной мокроты. При локализации процесса в мелких бронхах (обструктивный бронхит) кашель мучительный, он становится глухим и ослабленным. Мокроты мало, и она отделяется с трудом после долгого утомительного кашля.

В других случаях больной кашляет не часто (несколько раз в сутки), отхаркивая при этом большое количество мокроты, нередко неприятного запаха, иногда зловонной. Особенно хорошо мокрота отделяется при определенном положении тела больного: лежа на правом или левом боку, на груди и т. п. Такой кашель свойствен больным с бронхоэктазами (бронхоэктатическими кавернами, хроническими абсцессами легкого), в которых секрет накапливается исподволь, не вызывая кашля до тех пор, пока при определенном положении тела отводящий бронх не оказывается ниже уровня жидкости и его слизистая оболочка не раздражается ею.

У больного с острым абсцессом легкого на высоте сухого, мучительного кашля отходит гнойная, иногда с неприятным гнилостным запахом мокрота, в некоторых случаях сразу же чрезвычайно обильная ("полным ртом"). В других случаях отхождение мокроты нарастает постепенно, достигая суточного количества 500 мл и более. В далеко зашедших стадиях туберкулеза легких при наличии каверны кашель бывает с гнойной, монетообразной мокротой.

Судорожный кашель

Особого внимания заслуживает своеобразный судорожный кашель у детей, который бывает при коклюше. Приступ коклюшного кашля возникает внезапно или после коротких предвестников (ауры) — першения в горле, чувства давления в груди. Приступ состоит из серии коротких кашлевых толчков, следующих непосредственно друг за другом без передышки. Затем делается вдох, который сопровождается свистящим или воющим звуком. После этого приступ продолжается в виде таких же кашлевых толчков. Кашель с кровянистой мокротой наблюдается при инфаркте легкого, туберкулезе, раке бронхов, при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при пороках сердца. Мокрота, имеющая вид малинового желе, относится к поздним симптомам бронхогенного рака, при котором кровь в мокроте чаще определяется микроскопически.

Кашель по утрам или в ночное время

Некоторое значение имеет и выяснение обстоятельства, в какое время суток появляется кашель. Так, при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков, кашель наблюдается по утрам. Это связано с накоплением мокроты за ночь.

У больных аллергическим бронхитом, бронхиальной астмой, кардиальной астмой кашель возникает в ночное время. Причиной такого кашля является физиологическое ночное усиление тонуса блуждающего нерва при заболеваниях, сопровождающихся бронхоспазмом.

Не каждый приступ кашля требует углубленного обследования, особенно если он эпизодический. Однако кашель, длившийся в течение трех недель и резистентный к обычной терапии, служит, как уже отмечалось, первым показанием к углубленному обследованию больного. В схему обследования нужно обязательно включать рентгенологическое, целенаправленное бронхологическое исследования и биопсию.

В.К. Милькaмaнoвич, к.м.н., доц.

«Диагностика при кашле, схема диагностического поиска» — статья из раздела Пульмонология

Дополнительная информация: