Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации

Схема диагностического поиска

Установив диагноз синдрома очагов и ограниченной диссеминации, необходимо определить локализацию очагов, их величину, плотность, очертания, склонность к слиянию, динамику рентгенологической картины и т. п.

Острые пневмонии различной этиологии могут обусловливать на рентгенограммах разной величины очаги. Этим очагам присущи множественность, разная величина, малая интенсивность тени, нерезкие очертания, склонность к слиянию. Очаги расположены на фоне усиленного легочного рисунка. В процессе лечения отмечается быстрое уменьшение и затем полное рассасывание очагов.

Для очага, представляющего собой первое проявление рака лёгкого, характерны полное отсутствие какой-либо клинической картины болезни и постепенный рост очагов (время удвоения объема образования — в среднем за 100 дней).

Для очагового туберкулеза типично одностороннее или двустороннее расположение групп очагов, преимущественно в верхушках и подключичных отделах легких. Ограниченное неравномерное одностороннее скопление очагов в пределах одного-двух сегментов заставляет предположить бронхогенное перифокальное обсеменение из распавшегося инфильтрата или сформировавшейся каверны. Такому больному необходимо сразу же произвести прицельные снимки и томограммы, а также бактериологическое исследование мокроты с целью обнаружения каверны.

Нерезкие и "размытые" контуры чаще всего бывают при свежих туберкулезных очагах. Четкие и ровные контуры наблюдаются при старых очагах. Свежие очаги дают менее интенсивную тень, чем старые, содержащие элементы казеоза. Очагам бронхогенной туберкулезной диссеминации свойственна склонность к слиянию.

Диссеминированный процесс в легких следует предполагать при выявлении у больного следующего симптомокомплекса:

Одышка, возникающая или усиливающаяся при физической нагрузке (если она не обусловлена другими заболеваниями). Прогрессирующая одышка оттесняет "специфические" проявления болезни — кашель, кровохарканье, удушье (астму), боли в грудной клетке при дыхании, цианоз и т.п.
Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой (обильная пенистая мокрота характерна для бронхиолоальвеолярного рака, кровохарканье — для идиопатического гемосидероза легких, синдрома Гудпасчера, гранулематоза Вегенера и других некротизирующих ангиитов).
Цианоз, возникающими или усиливающийся в процессе физической нагрузки.
Повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной (признак непостоянный).
Укорочение фазы вдоха и выдоха при патологических процессах, сопровождающихся прогрессирующим фиброзировани-ем легочной ткани.
Крепитирующие хрипы на вдохе (признак непостоянный).
Укорочение перкуторного звука над областью поражения.
Интерстициальные и (или) очаговые изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких.
Гипоксемия (только при физической нагрузке).
Рестриктивные нарушения вентиляционной способности легких.
Снижение диффузионной способности легких.

При выявлении 1, 8, 10 и 11-го признаков вероятность заболевания, входящего в группу диссеминированных процессов в легких, не вызывает сомнения. Прогрессирование указанных симптомов, несмотря на антибактериальную и противовоспалительную терапию, подтверждает первоначальное предположение.

Этапы диагностической программы

Диагностическую программу при диссеминированных поражениях целесообразно разделить на следующие этапы:

1-й — определение характера диссеминации;
2-й — составление дифференциально-диагностического ряда;
3-й — выявление групповой или нозологической принадлежности процесса на основании клинико-рентгенологических тестов;
4-й — биопсия легкого и лимфатических узлов, если позволяет состояние больного, а характер процесса неясен.

Локализация изменений

Преимущественная локализация изменений в верхушечно-задних сегментах легких, а также неравномерное распределение их в доле или сегменте свойственны диссеминированному туберкулезу с подострым и хроническим течением.

Поражение в основном прикорневых зон и наружных сегментов легких характерно для саркоидоза.

Нарастание изменений сверху вниз с максимальным вовлечением в патологический процесс нижних отделов легких присуще метастатическому раку.

Характеристика очагов

Неправильная полигональная форма очагов, их склонность к слиянию и образованию конгломератов свойственна туберкулезу и силикотуберкулезу. При туберкулезе только отдельные элементы имеют четкие контуры, большинство же очагов разнообразны по величине, четкости контура и форме (полиморфизм).

Саркоидоз характеризуется очагами с нечеткими контурами. При метастатическом раке очаги правильной округлой формы с ровными четкими контурами.

Туберкулез нередко дает полиморфную картину в виде очагов с распадом, одиночных полостей деструкции на фоне острой диссеминации и старых очагов с отложением извести. Полости распада лучше всего определяются на томограммах и видны даже на фоне густой монотонной мелкоочаговой диссеминации.

Изменение легочного рисунка (усиление, избыточность, деформация) является особой формой диссеминации, которая называется интерстициальной или ретикулярной. Усиление легочного рисунка в периферических отделах легких может быть обусловлено гипертензией в малом круге кровообращения при митральном стенозе или при врожденном пороке сердца. Избыточность, усиление легочного рисунка, нечеткость его в прикорневых зонах в сочетании с увеличением внутригрудных лимфатических узлов свойственны саркоидозу II стадии. Диффузное усиление рисунка, сопровождающееся развитием эмфиземы, наблюдается при пневмокониозах. Зоны усиления легочного рисунка могут возникнуть за счет воспалительных изменений легочной ткани (лимфостаз) или вследствие пневмосклероза.

Оценка динамики диссеминации

Помощь в диагностике диссеминированных поражений легких оказывает оценка динамики диссеминации. Так, при острой бактериальной пневмонии, при эозинофильной пневмонии почти полное исчезновение (регрессия) очагов может произойти в течение нескольких дней. Медленная 3-6-месячная регрессия свойственна диссеминации при туберкулезе и саркоидозе. Неуклонное и быстрое прогрессирование диссеминации наблюдается у больных раковым лимфангиитом и милиарным карциноматозом. При крупноочаговой диссеминации, элементы которой имеют диаметр от 7 до 15 мм, дифференциальную диагностику в первую очередь следует проводить с туберкулезом, силикотуберкулезом, метастатическим раком, саркоидозом.

При мелкоочаговой диссеминании с диаметром ее элементов от 4 до 6 мм дифференциальная диагностика осуществляется между пневмокониозом, туберкулезом, карциноматозом, саркоидозом II стадии и редкими поражениями.

Милиарная диссеминация как частный вариант мелкоочагового поражения встречается лишь у больных милиарным туберкулезом и редкими заболеваниями легких. Милиарный туберкулез характеризуется выраженными симптомами интоксикации, часто гематологическими изменениями. Редкие заболевания (например, протеиноз и гистиоцитоз) долгое время протекают с нерезко выраженной клиникой или бессимптомно.

Изучение анамнеза и клинической картины

Важное значение в дифференциальной диагностике диссеминаций приобретает изучение анамнеза и клинической картины. Если, например, диффузная диссеминация обнаруживается в легких у больного, страдающего какой-либо другой локализацией туберкулеза, то она, вероятно, также является туберкулезной. Если диссеминация возникает у женщины вскоре после того, как у нее была удалена молочная железа, пораженная раком, то почти не остается сомнений в развитии метастатического карциноматоза легких. Наличие митрального порока сердца всегда заставляет предположить венозное полнокровие в легких. Длительная работа в условиях запыления легких — важный анамнестический довод в пользу пневмокониоза.

В случаях, когда клиницист и рентгенолог бессильны в верификации диагноза, необходимо исследование биоптата.

В.К. Милькaмaнoвич, к.м.н., доц.

«Диагностика синдрома очагов и ограниченной диссеминации» — статья из раздела Пульмонология

Дополнительная информация: