Противовоспалительная терапия при ревматизме

К противовоспалительным и десенсибилизирующим препаратам относятся, прежде всего, производные салициловой кислоты, пиразолона и гормональные препараты.

Натрия салицилат оказывает анальгезирующий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект, ему свойственно также антигистаминное и антисептическое действие. Десенсибилизирующее влияние его наиболее отчетливо проявляется при ревматическом полиартрите (уменьшение и полное исчезновение внутрисуставного экссудата и периартикулярной отечности, устранение местного повышения температуры, быстрое купирование боли, полное восстановление функции пораженных суставов, нормализация температуры тела). Средняя суточная доза для взрослых в острой фазе болезни 8-12 г. Эта доза подбирается индивидуально в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата.

Достаточно эффективным и безопасным считается уровень салицилатов в крови до 35 мг%. При отсутствии заметного терапевтического эффекта в первые дни применения салицилатов дозу рекомендуется повысить.

При упорных формах заболевания с высокой температурой для повышения активности салициловой терапии применяют внутривенное введение 10% раствора натрия салицилата по 5-10 г на инъекцию 1-2 раза в день наряду с его приемом внутрь.

Существует единая точка зрения о времени назначения, способе применения и продолжительности лечения. Считают, что салицилаты следует назначать как можно раньше и в больших дозах (8--15 г в сутки). При стойком стихании острых явлений дозу салицилатов снижают до 4-б г в сутки до полной ликвидации клинических проявлений ревматического процесса.

При введении натрия салицилата в больших дозах возможны побочные явления (головокружение, сонливость, петехиальная сыпь на коже, диспепсические явления), в силу чего в последние годы натрия салицилат все чаще заменяют кислотой ацетилсалициловой, которая хорошо переносится как взрослыми, так и детьми. Она обладает хорошим противовоспалительным действием и гораздо реже вызывает побочные явления. Суточная доза 4- 6 г. При лечении ревматизма широко применяются препараты пиразо-лонового ряда (амидопирин, бута-дион и их аналоги). Амидопирин назначают по 0,5 г 4-6 раз в день. При этом необходимо систематически исследовать кровь, так как он может вызвать нейтропению, вплоть до агранулоцитоза. Субъективно амидопирин хорошо переносится, обладает сильным анальгезирующим действием.

Заменителем и производным амидопирина является анальгин, который применяют как per os (2- 3 г в день), так и внутримышечно (1-2 мл 25-50% раствора 2- 3 раза в день). Иногда уже через 15-30 мин после приема анальгина стихает боль в суставах. Однако по своему действию при ревматизме он все же несколько уступает амидопирину.

Производным пиразолонового ряда является бутадион (фенилбуазон, бутазолидин). Он обладает более энергичным антиревматическим действием по сравнению с салицилатами, а также более выраженным обезболивающим действием, ведет к быстрому снижению температуры тела и нормализации СОЭ, исчезновению симптомов ревматического перикардита, -смягчает или устраняет миогенные систолические шумы, а в отдельных случаях предупреждает развитие порока сердца. Более отчетливое влияние бутадиона отмечается при первичном ревмокардите, если лечение начато в первые 10-15 дней заболевания. При лечении бутадионом наступает более быстрое снижение повышенной проницаемости капилляров по сравнению с салицилатами. Однако у некоторых больных при лечении бутадионом наблюдаются побочные явления (снижение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, задержка жидкости и соли, гематурия, обострение язвенной болезни, диспепсические явления, кожная сыпь). Эти явления быстро проходят через несколько дней после отмены или снижения дозы препарата.

Бутадион назначают внутрь в порошках по 0,15 г 3-4 раза в день или внутримышечно (бутазолидин) по 2-3 мл 20% раствора ежедневно или по 5 мл через день. Противопоказан бутадион при язвенной болезни, лейкопении, анемии, сердечной декомпенсации, заболеваниях почек.

В настоящее время выпускают комбинированные препараты бутадиона (бутазолидина) с амидопирином — 1:1 (реопирин, пирабутол, иргапирин и др.). Форма выпуска — таблетки по 0,25 г и раствор. Применяют per os (3-4 таблетки в день), внутримышечно (2-3 мл ежедневно или по 5 мл 30% раствора через день). Показания и противопоказания такие же, как и у бутадиона.

Побочное действие производных пиразолона — нарушение водно-солевого обмена (задержка воды и натрия в организме с увеличением внеклеточной жидкости, уменьшением диуреза и значительным снижением эффективности мочегонных средств). Применение амидопирина и бутадиона может увеличивать степень недостаточности кровообращения, вплоть до приступов сердечной астмы. Поэтому при пороках сердца, более тяжелом течении ревмокардита и выраженной декомпенсации следует избегать назначения этих препаратов. Анальгин в меньшей степени способствует задержке в организме, воды и натрия.

При длительном применении производных пиразолона необходимо систематическое исследование крови (один раз в неделю), особенно при применении амидопирина, так как уже в самом начале его применения возможна лейкопения (вследствие повышенной чувствительности к препарату).

Продолжительность медикаментозной терапий при острой или подострой (активной) фазе болезни определяется состоянием реактивности организма и характером течения болезни, временем начала лечения, выполнением лечебного режима и ответной реакцией организма на проводимое лечение.

Длительность курса медикаментозного лечения устанавливается индивидуально для каждого больного. Лечение не должно прекращаться до исчезновения всех признаков активности ревматического процесса.

Продолжительность курса лечения короче при раннем его начале, в первые дни атаки, и дольше — при запоздалом — например, через месяц и позднее после начала заболевания. При рецидивирующих формах ревмокардита требуется длительное (3-5 месяцев) лечение, иногда повторным курсом в течение года, с применением различных антиревматических средств.

В последние годы при затяжном непрерывно рецидивирующем течении ревматизма рекомендуются препараты 4-аминохинолинового ряда — хингамин (делагил) и др. Лечебный эффект делагила (по 0,25- 0,5 г в день) проявляется через 3- 6 месяцев. При этом отмечается снижение экссудативных явлений и подавление продуктивных клеточных реакций, уменьшение высеваемости стрептококка из зева. При приеме делагила возможны побочные явления (гастралгии, лейкопения, кожная сыпь, зуд, снижение остроты и сужение полей зрения). Поэтому показано наблюдение окулиста и в случае необходимости — отмена препарата.

При ревматизме с выраженными нарушениями иммуногенеза, изменениями соединительной ткани, воспалительными реакциями, особенно аллергического характера, и т. д. показана гормональная терапия. Глюкокортикоиды обладают многосторонним действием. Наряду с угнетением образования плазматических и лимфоидно-ретикулярных клеток, в которых образуются антитела, они уменьшают продукцию антител и аутоантител, предупреждают связывание антител с производными мезенхимальной системы, снижая тем самым процессы дезорганизации соединительной ткани. Глюкокортикоиды также снижают миграцию нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, угнетают фагоцитоз, подавляют регенеративные процессы со стороны системы мононуклеарных фагоцитов (РЭС).

Угнетая выработку гиалуронидазы, подавляя продукцию гистамина, воздействуя на динамику кининов, стероиды снижают проницаемость капилляров тканей, играющих весьма важную роль в воспалительных и аллергических процессах. Кроме того, они через ферментные системы оказывают выраженное воздействие на функцию различных систем и органов, на обмен веществ организма. Наряду со снижением чувствительности тканей к аллергизирующим факторам, при применении стероидов повышаются чувствительность тканей к препаратам пиразолидинового ряда и эффективность препаратов, оказывающих патогенетическое действие. Несмотря на выраженное нарушение многих механизмов, стероиды, подавляя одни и усиливая другие процессы, способствуют выравниванию нарушенных реакций, тем самым способствуя сохранению гомеостаза.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Противовоспалительная терапия при ревматизме" — статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация: