Медикаментозное лечение ИБС, препараты, дозы

Нитраты

Нитроглицерин применяется в таблетках под язык по 0,3; 0,5; 0,6 мг или в виде дозированного аэрозоля (0,4 мг) при первых признаках стенокардии, или для предупреждения ожидаемого приступа. Пик действия — 2-5 мин, продолжительность- 10-30 мин. Больного информируют о возможности появления признаков передозировки (сердцебиение, гипотония, головокружение, головная боль, нечеткость зрения). В этих случаях предлагается выплюнуть или проглотить таблетку и лечь. При оптимальной дозе отмечается незначительная тахикардия и прилив крови к голове. Нитроглицерин должен храниться в непроницаемых для воздуха и света флаконах не более 6 мес.

Изосорбида динитрат (нитросорбид, изомак, изосорб ретард и др.). Таблетки по 5; 10; 20 мг., под язык по 5 мг. Для купирования приступа стенокардии 1 таблетку (5 или 10 иг) под язык или разжевать. Пик действия 10-30 мин, продолжительность 1-2 ч, Для профилактики приступов назначают не разжевывая по 10 мг 4-5 раз в сутки, при необходимости дозу увеличивают до 60-120 мг в сутки. Продолжительность действия таблетки 4-6 ч. Пик действия 30-60 мин.

Изосорбида динитрат аэрозоль (1 доза -1,25 мг) — 1-3 дозы препарата впрыскивают на слизистую рта с интервалом в 30 сек на фоне задержки дыхания. Эффект действия через 2-Змин, длительность -1ч. Если через 5 мин нет улучшения, то впрыскивание повторяют под контролем АД и ЧСС.

Противопоказания: шок, коллапс, артериальная гипотония (систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст,), повышенная чувствительность к нитратам.

Нитроглицерин-депо (сустак мите/форте, сустонит, нитронг, нитромипт). Таблетки по 2,5; 2,6; 5,0 и 6,5 мг. Капсулы по 2,5; 5,0 и 6,5 мг(глотать не разжевывая). Оказывает пролонгированное антиангинальное действие. Пик действия — 30-60 мин, продолжительность лечения индивидуальная. Возможно развитие привыкания. Перерыв в приеме может повысить эффективность лечения. Привыкание иногда прерывается и с помощью увеличения доз препаратов.

Побочные действия указаны выше. С осторожностью препараты депо-нитроглицерина применяются больным с нарушением мозгового кровообращения, повышенным внутричерепным давлением, глаукомой, с гипотонией, пожилым, беременным и кормящим женщинам. Принимающим эти препараты не рекомендуется водить транспорт, потреблять алкоголь.

Нитроглицериновая мазь 2% в тубах. Начальная доза — 2,5 см столбика мази. При необходимости дозу постепенно увеличивают до 5-10 см. На шкалу дозированной бумаги выдавливают мазь, бумагу прикрепляют плотно на участок коки без волос 2-3 раза в сутки. Пик действия — 30-60 мин, 3-6 г (в зависимости от дозы). Мазь применяется в тех случаях, когда больной не может приникать препараты внутрь.

Пластыри с медленным высвобождением нитроглицерина (нитроглицерина (нитродерм и др.) обычно малоэффективны, т.к. при малом содержании препарата не достигается достаточной концентрации нитроглицерина в крови, а при высокой — развивается привыкание.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, сократимость миокарда и давление в желудочках. Таким образом, снижается потребность миокарда в кислороде и соответственно уменьшается частота ангинозных приступов, повышается толерантность к физической нагрузке.

По избирательности действия бета-блокаторы делят на бета-1, и бета-2 селективные средства, при этом лабетолол обладает не только бета, но и альфа-адреноблокирующим действием, что вызывает вазодилятацию.

Лабетолол особенно показан при сочетании ИБС с АГ. Считается, что ангиангинальное действие всех бета-блокаторов примерно одинаково. При назначении следует учитывать свойство этих средств реже вызывать спазм бронхов и снижать периферический кровоток.

Доза препаратов подбирается до достижения ЧСС 55-60 в 1 мин в покое и не более 90-100 в 1 мин при физической нагрузке. В случае назначения препаратов, обладающих внутренней симпатомиметичаской активностью (например, пиндолол), этим критерием пользоваться не рекомендуется. Для повышения антиангинального действия дозы бета-блокаторов можно повышать, учитывая при этом возможность увеличения их побочных эффектов.

Побочные реакции препаратов: бронхоспазм, тошнота, понос, ортостатическая гипотония, перемежающая хромота, головная боль, снижение интеллекта, депрессия, галлюцинации, гипогликемия у больных сахарным диабетом, повышение уровня триглицеридов в крови, изредка импотенция, кожные проявления. Отмена препаратов должна быть постепенной (в течение 1-2 недель), так как резкое прекращение иногда приводит к повышенной активности симпатической нервной системы, аритмии, инфаркту миокарда, внезапной смерти.

Противопоказания к назначению бета-блокаторов: спазм бронхов в анамнезе, тяжелая сердечная недостаточность, АВ блокада, брадикардия менее 45-50 в 1 мин, тяжелые облитерирующие заболевания периферических артерий.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция — это разнородная по химическому составу группа блокаторов кальциевых каналов. Они затрудняют поступление ионов кальция через кальциевые каналы клеточных мембран и таким образом расслабляют гладкую мускулатуру периферических артериол и коронарных артерий, уменьшает ЧСС и сократительную способность миокарда. Так как антагонисты кальция снижают общее периферическое сосудистое сопротивление к посленагрузке, то сердечный выброс не уменьшается, и иногда даже возрастает. Препараты является средством первого ряда при монотерапии, могут назначаться вместе с нитратами и бета-блокаторами. Особенно они эффективны при спазме коронарных артерий (спонтанная стенокардия).

Нифедипин (адалат, кордафен, коринфар, фенигидин) — мощный артериальный вазодилататор, не влияющий на АВ проводимость. Побочные действия обусловлены сосудорасширяющим действием (головная боль, головокружение, артериальная гипотония, приливы; периферические отеки). Он может усиливать сердечную недостаточность у лиц со сниженной сократимостью левого желудочка.

Противопоказан при артериальной гипотонии, беременности.

Назначают внутрь по 10-30 мг 3-4 раза в сутки. Пролонгированный нифедипин — 30-120 мг 1 раз в сутки,

Никардипин — близкий к нифедипину препарат с менее выраженным инотропным действием, что позволяет назначать его при сниженной сократимости левого желудочка. Применяется в дозе 20-40 мг 3 раза в сутки.

Верапамил (изоптин, финоптин, фаликард) расширяет артериолы, значительно замедляет проведение АВ узла.

Не желательно его назначение при значительном снияении сократимости левого желудочка из-за выраженного отрицательного эффекта. Может использоваться при лечении наджелудочковых тахикардии. Иногда вызывает брадикардию или АВ блокада. Противопоказан при синдроме слабости АВ узла, его блокаде II-й ст, хронической сердечной недостаточности IIБ-1 ст. С осторожностью можно назначать при гликозидной интоксикации, сочетать с бета-блокаторами.

Побочные действия: довольно часто запоры, головные боли, головокружения, покраснение лица, которые уменьшаются при длительном приеме.

Дилтиазем (алтиазем, дилзем, кардил) — артериальный вазодилятатор, снижает сократимость миокарда, замедляет AB проводимость, снижает ЧСС. Из-за выраженного воздействия на проводимость не рекомендуется сочетание его с бета-блокаторами.

Назначают по 30-90 мг 4 раза в сутки, пролонгированный дилтиазем — по 60-120 мг 2 раза в сутки.

Общие побочные действия антагонистов кальция — гипотензия, сердечная недостаточность, брадикардия, иногда нарушение проводимости, отеки. При резкой отмене препаратов обостряется течение заболевания. В последнее время рекомендуется использовать антагонисты кальция не короткого, а пролонгированного действия (коринфар-ретард и др.).

В.Н. Лазарев, кандидит медицинских наук

«Медикаментозное лечение ИБС, препараты, дозы» — статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: