Лечение диффузного токсического зоба (тиреотоксикоза, базедовой болезни), препараты йода

Лечение диффузного токсического зоба направлено на угнетение функциональной активности щитовидной железы путем подавления синтеза тиреоидных гормонов. Существуют три метода лечения тиреотоксикоза: тиреостатические лекарственные средства, направленные на угнетение синтеза тиреоидных гормонов; субтотальная струмэктомия; лечение радиоактивным йодом. Каждый из перечисленных методов имеет свои показания, но могут использоваться и в сочетании или последовательно. Прежде всего, больной тиреотоксикозом средней тяжести и тяжелой формы должен быть госпитализирован. Назначается постельный режим. Больной нуждается в полноценном сне с использованием при необходимости успокаивающих и снотворных средств. В диете должно быть повышенное содержание белка и витаминов.

Из лечебных препаратов на первом месте по эффективности стоят тиреостатические препараты, в частности мерказолил, активно угнетающий биосинтез тиреоидных гормонов. Широко применяемые в прошлом микродозы йода оказывают сравнительно слабый тиреостатический эффект и применяются в качестве самостоятельного метода лишь при легких формах заболевания. Препараты микродоз йода в виде люголевского раствора, пилюль Шерешевского, дийодтирозина или раствора калия йодида назначаются прерывистыми курсами по 20 дней с перерывом в 10 дней. Непрерывный длительный прием йода может привести к развитию рефрактерности к нему, явлениям йодизма (насморк, кожные высыпания, зуд), обострению тиреотоксикоза. Микродозы йода могут применяться в качестве предоперационной подготовки в сочетании с мерказолилом.

Средние и тяжелые формы тиреотоксикоза с диффузным или диффузно-узловым зобом III-IV степени служат показанием к назначению мерказолила. Препарат назначается с 30-60 мг в сутки в зависимости от тяжести тиреотоксикоза по 10 мг на прием 3-6 раз в сутки. По мере ликвидации основных проявлений тиреотоксикоза, достижения эутиреоидного состояния доза мерказолила постепенно снижается. После выписки из стационара рекомендуется прием поддерживающих доз-10-15 мг в течение 6-12 месяцев. При стойком эутиреозе препарат может быть отменен, при возобновлении симптомов тиреотоксикоза — лечение необходимо продолжать. Наличие тиреотоксической дистрофии печени не является противопоказанием к назначению мерказолила, который в этих случаях сочетается с тепатотропными средствами (сирепар, пиридоксин, цианокобаламин и др.). Комплексная терапия предусматривает сочетание тиреотоксических средств с препаратами раувольфии (резерпин, раунатин и др.), блокирующими адренэргические влияния, барбитуратами, тормозящими продукцию тиреотропного гормона гипофиза, сердечными средствами при наличии аритмии или сердечной недостаточности.

Из сердечных средств рекомендуются гликозиды (строфантин, изоланид), препараты калия (калия оротат, панангин), АТФ, кокарбоксилаза. Нормализации вегетативных функций и урежению ритма сердца способствуют бета-адреноблокаторы. Индерал назначается по 20-40 мг 2-3 раза в день. Из симпатолитиков кроме резерпина (0,1-0,25 мг 2-3 раза в день) рекомендуется прием исмелина по 12,5-50 мг в день. Исмелин ускоряет обратное развитие экзофтальма.

У больных тяжелой формой тиреотоксикоза в связи со снижением функций коры надпочечников рекомендуется вместе с антитиреоидной терапией прием глюкокортикоидных гормонов — преднизолон по 10-15 мг в день в течение 2-4 недель до ликвидации основных клинических проявлений болезни. Прием преднизолона производится под контролем исследования суточной экскреции 17-оксикортикостероидов.

Побочные эффекты при длительном применении или передозировке мерказолила выражаются в кожных высыпаниях, диспепсических явлениях, в развитии лейкопении. Это побуждает к систематическому контролю за кровью с периодичностью 1 раз в 2-3 недели. При появлении лейкопении уменьшается доза мерказолила или временно препарат отменяется и назначаются лейкостимуляторы (тезан, натрия нуклеинат, лейкоген и др.). При невозможности полной отмены мерказолила у больных с тяжелым тиреотоксикозом лечение проводится в сочетании со стимуляторами кроветворения. Большая степень лейкопении требует назначения преднизолона.

Настойчивая медикаментозная терапря приводит к излечению заболевания у 30-35% больных. При неэффективности медикаментозной терапии в течение 4-6 месяцев рекомендуется хирургическое лечение. Показаниями к операции являются также узловйе и загрудинные формы тиреотоксического зоба, токсическая аденома, юношеский токсический зоб, период, беременности и лактации, развитие мерцательной аритмии. Обязательным условием успешного оперативного лечения является хорошая предоперационная подготовка мерказолилом в сочетании с микродозами йода. Подобная комбинация снижает пролиферативную реакцию ткани щитовидной железы, которую дает мерказолил.

Показателем готовности больных к операции служит достижение эутиреоидного состояния или близкого к нему. Хорошая предоперационная подготовка является надежной профилактикой тиреотоксического криза. С этой же целью при подготовке больных к операции применяются глюкокортикоидные гормоны, в особенности при выявлении пониженной экскреции 17-оксикор-тикостероидов с мочой. В течение 2-3 недель перед операцией больной принимает 15-20 мг преднизолона. В день операции вводится гидрокортизон или кортизон (50- 100 мг). В послеоперационном период продолжается введение глюкокортикоидов в течение 5-7 дней. Возможны послеоперационные осложнения: гипотиреоз, тетания, парезы возвратного нерва, рецидивы тиреотоксикоза, послеоперационные тиреотоксические кризы. Различают гипотиреоз ранний, возникающий вслед за операцией, и поздний — спустя несколько месяцев после удаления токсического зоба. Если ранний гипотиреоз может быть обусловлен избыточным удалением щитовидной железы, то развитие позднего гипотиреоза связывают с образованием в организме аутоантител в ответ на попадание в кровь белков поврежденной щитовидной железы и тиреоглобулина. Образовавшиеся аутоантитела способствуют дальнейшему повреждению ткани железы и развитию гипотиреоза.

Для профилактики раннего гипотиреоза при первых его проявлениях назначаются тиреоидин и трийодтиронин. В случаях развития позднего гипотиреоза тиреоидные гормоны сочетаются с преднизолоном, направленным на подавление выработки антител. Радиоактивный йод назначается при неэффективности медикаментозного лечения и при невозможности' операции. Терапевтический эффект радиойода основан на избирательном накоплении в щитовидной железе и разрушении его изнутри бета-излучением.

Лечение радиойодом противопоказано при узловых струмах, в возрасте моложе 40 лет, в период беременности и лактации. Одним из наиболее частых осложнений радиойодтерапии является гипотиреоз (в 2-3% случаев), который связан обычно с передозировкой препарата. В настоящее время используется дробный метод введения радиойода. Чтобы обеспечить избирательное поглощение железой радиойода, необходима предшествующая отмена препаратов йода за 1,5-2 месяца.

Для избежания обострения тиреотоксикоза назначается или остается мерказолил в лечебной дозе. Мерказолил отменяется за 5- 7 дней до приема радиойода. Через 3-5 дней вновь возобновляется прием мерказолила. Подобное комплексное лечение мерказолилом и радиойодом позволяет уменьшить дозу радиойода и предотвратить развитие тиреотоксических кризов при повреждающем действии на железу лучевой терапии. Из других осложнений лечения радиойодом следует упомянуть усиление офтальмопатии и развитие лучевых струмитов. Непосредственный процент излечения при применении лучевой терапии достаточно высок (до 80-90%).

Особого внимания требует лечение офтальмопатий, которые могут беспокоить больного токсикозом и после достижения эутиреоидного состояния. В этих случаях на фоне поддерживающих доз мерказолила целесообразно добавить, осторожно тиреоидин или трийодтиронин, доведя их количество до максимально переносимых доз. Лечение тиреоидными гормонами проводится не менее года. При неэффективности тиреоидных гормонов или прогрессирующей офтальмопатии показана рентгенотерапия гипоталамо-гипофизарной области. Первоначальная доза может быть небольшой — 1200-1400 Р. Если она оказывается недостаточной для ликвидации офтальмопатии, при повторном курсе доза увеличивается. Ш. Милку сразу рекомендует применять 5000-9000 Р. В комплекс лечения офтальмопатии включается месячный куре преднизолона, начиная с 15-20 мг в день с постоянным снижением дозы до 5-2,5 мг. Из других средств могут применяться десенсибилизаторы (димедрол, супрастин, дипразин — пипольфен), витамины группы В, рассасывающие препараты (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, плазмол), дегидратационная терапия (магния сульфат 25%-5-10 мл внутримышечно).

Лечение тиреотоксического криза сводится к устранению обезвоживания, интоксикации тиреоидным гормоном, недостаточности надпочечников и сердца. Внутривенно вводится 1% раствор Люголя, приготовленный с натрия йодидом вместо калия в количестве 100- 250 капель в 1 л 5% раствора глюкозы в физиологическом растворе натрия хлорида (В. Баранов). Последовательно внутривенно капельно вводится 2-3 л физиологического . раствора с 5% раствором глюкозы. Одновременно внутривенно и внутримышечно вводят гидрокортизон до 100-300 мг в сутки. При отсутствии рвоты назначается внутрь мерказолил, резерпин, барбитураты. Для устранения сердечной недостаточности вводится в вену строфантин или коргликан. Несмотря на настойчивую терапию, смертность от тиреотоксического криза остается высокой.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

«Лечение диффузного токсического зоба (тиреотоксикоза, базедовой болезни), препараты йода» — статья из раздела Заболевания желез внутренней секреции

Смотрите также: