Течение и симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Клиническая картина

В клиническом течении прободной язвы выделяют три периода:

первичный абдоминальный шок (4-6 ч от момента перфорации);
мнимое благополучие (6-12 ч от момента прободения);
перитонит (после 12 ч от момента прободения). Деление на периоды условно, так как между ними нет четких клинических и временных границ.

Более чем в 90 % случаев при прободной язве содержимое желудка поступает в брюшную полость. Появляется внезапная жестокая боль, сравнимая с болью при ударе кинжалом. Боль в животе возникает в момент прободения язвы и поступления содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость. Больной при этом принимает вынужденное положение — лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями.

В первые часы боль локализуется в верхних отделах живота, а затем распространяется чаще по правому боковому каналу.

Важнейшим признаком перфорации является "доскообразное", выраженное напряжение брюшной стенки, вначале в верхнем этаже, а затем и по всему животу. При осмотре живот ладьевидно втянут, не участвует в акте дыхания.

Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать у лиц пожилого возраста и не определяться у лиц с выраженным ожирением.

В первые часы после прободения могут иметь место брадикардия, обусловленная раздражением блуждающего нерва (симптом Джанелидзе), сухость языка. Рвота при прободной язве отмечается крайне редко, что связано с нарушением герметизма желудка и механизма раскрытия кардии вследствие снижения внугрижелудочного давления, а также с быстрым развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Может определяться положительный френикус-симптом (симптом Элеккера)- иррадиация болей в правую ключицу и лопатку, что объясняется раздражением ветвей диафрагмального и блуждающего нервов.

Симптом Жобера-Спижарского (тимпанит над областью печени) связан с попаданием воздуха из желудка в брюшную полость.

Кроме того, может определяться притупление при перкуссии в отлогих местах живота (симптом Де Кервена), болезненность при ректальном исследовании дугласова пространства (симптом Куленкампффа).

Важнейшим признаком прободения гастродуоденальных язв является определение при рентгенографии брюшной полости свободного газа в виде серповидной полоски под правым или левым куполом диафрагмы (встречается в 80 % случаев). Исследование проводят в стоячем положении больного.

Период мнимого (ложного) благополучия развивается через несколько часов после прободения.

В это время интенсивность болевого синдрома уменьшается, что является следствием паралича нервных рецепторов. Может уменьшаться и защитное напряжение мышц живота, но симптом Щеткина-Блюмберга не исчезает. Перистальтика кишечника отсутствует, появляется вздутие живота, учащается пульс, снижается артериальное давление, повышается температура тела. У больных нарастает эндогенная интоксикация, в крови отмечаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

В третьем периоде появляются все симптомы перитонита. Черты лица больного заострены (лицо Гиппократа), язык сухой, шершавый.

Пульс очень частый, слабого наполнения, отмечается артериальная гипотензия, поверхностное частое дыхание, заторможенность.

Развиваются гнойный перитонит и полиорганная недостаточность.

К атипичным перфорациям (4-6 %) относятся прободения, расположенные забрюшинно: прободение язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на границе с пищеводом, задней стенки желудка в сальниковую сумку. В этих случаях содержимое желудка поступает не в брюшную полость, а в зависимости от места прободения — в забрюшинное пространство или в сальниковую сумку.

Больные не отмечают бурного начала, жалуются на умеренную боль в животе без четкой локализации. Напряжение мышц брюшной стенки не выражено, может отсутствовать симптом Щеткина-Блюмберга.

У больных с прободением кардиального отдела и задней стенки желудка могут наблюдаться подкожная эмфизема на шее, туловище, животе, загрудинные боли с иррадиацией в спину, одышка, цианоз, одутловатость лица. Рентгенологически можно обнаружить газ в средостении или забрюшинном пространстве. В дальнейшем формируются забрюшинные флегмоны.

При прикрытой гастродуоденальной язве прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается сальником (чаще) или другим прилежащим к язве органом. Такая ситуация встречается в 5-9 % случаев прободения.

Прикрытию перфоративного отверстия способствуют: малый диаметр отверстия, пустой желудок во время перфорации, близость к отверстию органа, прикрывшего его, и хорошие пластические свойства брюшины.

В клинической картине прикрытого прободения выделяют три фазы: прободения, стихания клинических симптомов и осложнений.

Фаза прободения напоминает клиническую картину при типичном прободении с внезапным началом и признаками болевого шока.

Фаза затихания — после прикрытия прободного отверстия боли уменьшаются, исчезают симптомы раздражения брюшины, улучшается общее самочувствие больного.

Для прикрытых прободений характерен симптом Ратнера-Викке — напряжение мышц в правом подреберье, которое сохраняется до 2-3 сут с момента прикрытия прободного отверстия.

Фаза осложнений характеризуется развитием разлитого (общего) или отграниченного (местного) гнойного перитонита.

Установление диагноза прикрытой прободной язвы не дает хирургу повода для успокоения и требует неотложной операции.

Большую помощь в установлении диагноза гастродуоденальной прободной язвы оказывают рентгенологические признаки — наличие свободного газа под правым или левым куполом диафрагмы.

При отрицательной рентгенологической картине (20 %) показана ФГДС и после нее повторное рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях для установления диагноза прибегают к лапароскопии.

М. Козырев, И. Марковская

«Течение и симптомы прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: