Распознавание источника желудочно-кишечного кровотечения и его остановка

Эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием.

Оно должно выполняться квалифицированным специалистом.

Организация работы врача-эндоскописта:

при кровопотере легкой степени и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения);
при кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании помощи больному врача-анестезиолога или врача-реаниматолога.

Противопоказанием для эндоскопии являются агональное состояние больного, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда.

Вместе с тем по решению консилиума врачей остановка кровотечения эндоскопическим способом по жизненным показаниям может быть выполнена в операционной больным с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией с обязательным участием врача-анестезиолога.

О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно поставить в известность (подтверждается записью в медицинской документации) персонально дежурного хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической больницы в дневное время. Они и определяют после повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинской документации) дальнейшую тактику ведения больного.

Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях лечебное учреждение должно быть оснащено следующим минимальным комплексом аппаратуры и инструментов:

гастроинтестинальный фиброэндоскоп с торцевым расположением оптического окна;
гастроинтестинальные видеоскопы (обладающие несомненными преимуществами по сравнению с фиброволоконной оптикой), которые должны быть оснащены также и устройствами для записи и сохранения информации;
электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции;
инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа. Необходим дистальный колпачок.

Стандарт выполнения диагностической эндоскопии: При минимальной инсуффляции аппарат проводят в двенадцатиперстную кишку и детально осматривают ее (наиболее частая локализация источника кровотечения). Оценивают содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод.

При обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии исключают кровотечение из субкардиального отдела желудка.

Осматривают и описывают состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра двенадцатиперстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения.

При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:

изменение положения тела больного: на животе — осматривается задняя стенка, на спине — передняя стенка, с приподнятым головным концом — кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа.

Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в истории болезни и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения). В протоколе следует:

указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении больного на спине, на боку, на животе и др.);
последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая оболочка, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения — кардия и пилорус;
завершить протокол исследования заключением эндоскописта.

При язвенных кровотечениях описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие характеристики:

уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости — расстояние от кардии и пилоруса);
локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя или задняя стенка и др.);
число (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и др);
размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечеткий; с петехиями; кровоточащий и другая характеристика);
окружающие ткани (слизистая оболочка нормальная, гиперемированная, отечная, инфильтрированная, конвергенция складок).

При эндоскопии кроме описания источника кровотечения фиксируются следующие данные:

наличие крови в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер;
признаки кровотечения (артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд (его диаметр);
гематома вокруг источника кровотечения;
имбибиция гемосидерином и др.

При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим их гистологическим исследованием.

Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и нестабильным гемостазом.

Основные эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:

струйное кровотечение из дна либо края язвы;
диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;
наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.

Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки во время эндоскопического исследования.

Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).

Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза:

отсутствуют следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке;
дно язвы покрыто фибрином;
мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне язвы или по краю ее;
дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).

Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза:

контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки;
язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке "кофейной гущи" или без нее;
язва с тромбированным сосудом на дне либо по ее краю;
через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета;
контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда, а также крови со сгустками в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетания служит основанием для общего заключения о неустойчивом гемостазе.

Дополнительные факторы риска рецидива кровотечения:

размеры язвы: для двенадцатиперстной кишки > 1 см, желудка > 2 см;
глубина язвы > 0,3 см;
язвы с "неблагоприятной локализацией" — расположение в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции a. gastrica dextra etsinistra, a. pancreatoduo-denalae).

Сосудистая "ахиллесова пята" желудка — зона, которая находится на 2-3 см от средней линии малой и большой кривизны. Это зона входа в под слизистый слой перфорантных сосудов.

Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения.

Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование сосудов, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и др.

Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 70 % этиловый спирт и другие лекарственные средства.

По показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия может быть выполнена под общим обезболиванием.

М. Козырев, И. Марковская

«Распознавание источника желудочно-кишечного кровотечения и его остановка» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: