Лабораторные и инструментальные исследования при остеопорозе, признаки

Как правило, остеопороз протекает бессимптомно; лишь при патологических переломах (например, компрессионном переломе позвонка) появляется острая локализованная боль, которая постепенно проходит в течение 2-4 нед. Еще один признак остеопороза — уменьшение роста на 2 см и более по сравнению с молодыми годами.

Рентгенография грудной клетки малоинформативна: при ней разрежение костной ткани и переломы позвонков становятся видны, когда потеря массы костной ткани составляет по крайней мере 30-50%. При рентгенографии поясничного и крестцового отделов позвоночника у больных остеопорозом, жалующихся на боль в пояснице, нередко можно увидеть компрессионные переломы позвонков, вогнутость верхней и нижней поверхностей позвонков из-за истончения губчатого вещества ("рыбьи" позвонки); плотность компактного вещества сохранена.

Эталонный метод диагностики остеопороза — денситометрия костей. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия позволяет измерить плотность костей, в том числе поясничных позвонков, шейки бедренной кости и запястья, с точностью до 1-2%; в качестве излучателя при этом используется рентгеновская трубка.

При массовых обследованиях женщин в постменопаузе используют ультразвуковую или двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию запястья, пальца кисти или пяточной кости. Чтобы сравнивать плотность кости у лиц разного пола, возраста и расы, а также результаты разных методов, вычисляют Т-индекс — разницу между плотностью кости больного и средним пиком плотности кости для человека тех же пола и расы, выраженную в стандартных отклонениях.

Например, Т-индекс, равный -1,5, обозначает, что плотность кости обследуемого на 1,5 стандартного отклонения ниже максимальной для человека тех же возраста и расы. По критериям ВОЗ, диагноз остеопении ставят, если Т-индекс составляет от -1 до -2,5; Т-индекс ниже -2,5 — признак тяжелого остеопороза с высоким риском переломов.

Раньше для диагностики остеопороза применяли количественную КТ поясничного отдела позвоночника, но потом от нее пришлось отказаться, поскольку лучевая нагрузка была слишком велика. Больной получал такую же эквивалентную дозу излучения, как при ирригоскопии (300 мбэр), в то время как при двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии эквивалентная доза излучения в 10 раз меньше, чем при рентгенографии грудной клетки (меньше 5 мбэр).

Система медико-страховых учреждений и программа Медикэр оплачивают денситометрию костей в следующих случаях:

женщинам с гипоэстрогенией и высоким риском остеопороза;
больным, у которых на рентгенограммах позвоночника обнаружены разрежение тел позвонков или компрессионные переломы;
больным, принимающим глюкокортикоиды в суточной дозе, эквивалентной 7,5 мг преднизона, дольше 3 мес, а также если ожидаемая длительность приема глюкокортикоидов превышает этот срок;
при первичном гиперпаратиреозе;
для оценки эффективности лечения остеопороза препаратами, одобренными FDA.

Обычно оплачивается денситометрия только одного участка скелета, как правило, поясничного отдела позвоночника. К сожалению, при компрессионных переломах позвонков, деформирующем остеоартрозе, остеофитах и остеосклерозе результат исследования может искажаться. Поэтому, если приходится ограничиваться денситометрией одного участка скелета, лучше исследовать шейку бедренной кости, чтобы избежать артефактов.

Женщины в пременопаузе должны знать, какова у них плотность кости. Риск остеопороза повышен, если на протяжении 1-2 лет женщина теряет 2-3% массы костной ткани в год. Кроме того, денситометрия костей позволяет наглядно продемонстрировать больной эффективность лечения и побудить ее лучше выполнять назначения врача.

Больным с остеопенией следует определять уровень кальция, фосфатов, креатинина, кальцидиола и ТТГ в сыворотке, активность ЩФ и биохимические показатели функции печени. Уровень кальцитриола измерять бессмысленно, так как он может оказаться и пониженным, и нормальным, и повышенным, в зависимости от выраженности авитаминоза D и вторичного гиперпаратиреоза. У мужчин с подозрением на гипогонадизм определяют уровень свободного тестостерона.

С помощью перечисленных анализов удается выявить 95% причин вторичного остеопороза. Определять уровень ПТГ всем больным не имеет смысла. Высокий уровень ПТГ в сочетании с нормальным уровнем кальция в крови не обязательно указывает на ранние стадии первичного гиперпаратиреоза, гораздо чаще он бывает обусловлен вторичным гиперпаратиреозом вследствие авитаминоза D. Поэтому концентрацию зрелого ПТГ измеряют только тогда, когда нужно установить причину гиперкальциемии: при первичном гиперпаратиреозе этот показатель нормальный или повышен, в то время как при нормальной функции паращитовидных желез он снижается.

Злокачественные новообразования — вторая по частоте причина гиперкальциемии в постменопаузе после первичного гиперпаратиреоза. При подозрении на паранеопластическую гиперкальциемию проводят тщательное обследование, в том числе сцин-тиграфию костей (для выявления костных метастазов) и определение уровня ПТГ-подобных пептидов, который повышен примерно у половины таких больных. Чаше всего гиперкальциемия наблюдается при плоскоклеточном раке различной локализации (особенно при раке легкого).

У людей старше 50 лет повышен риск авитаминоза D; для его исключения определяют уровень кальцидиола в сыворотке. Авитаминоз D сопровождается вторичным гиперпаратиреозом, который может вызывать или усугублять остеопороз. Нормальный уровень кальция в сыворотке не позволяет исключить авитаминоз D, так как наблюдается у большинства больных с дефицитом этого витамина. При этом из-за вторичного гиперпаратиреоза уровень фосфатов всыворотке натощак может падать до нижней границы нормы или ниже. Активность ЩФ в сыворотке повышается.

Чтобы выяснить, связана ли потеря массы костной ткани с усилением резорбции кости, в моче определяют маркеры костной резорбции. Определение суточной экскреции гидроксипролина уступило место выявлению пиридинолина и дезоксипиридинолина и поперечно связанных N-концевых пептидов коллагена.

У женщин в постменопаузе, не получающих заместительной гормональной терапии, уровень этих маркеров часто повышен или находится на верхней границе нормы. Кроме того, их уровень увеличивается при авитаминозе D, первичном и вторичном гиперпаратиреозе и других метаболических болезнях костей (например, при болезни Педжета).

Ред. проф. Дж. Нобеля

«Лабораторные и инструментальные исследования при остеопорозе, признаки» — статья из раздела Остеопороз и болезнь Педжета

Дополнительная информация: