Ревматический миокардит, эндокардит

При ревматизме главным образом поражается сердечно-сосудистая система. "Ревматизм острый лижет суставы, плевру, даже мозговые оболочки, но кусает сердце" (Lasegue). Ревматический процесс в сердце обладает настолько яркими особенностями, что до сих пор служит опорным диагностическим признаком, позволяющим отнести заболевание в том или ином случае именно к ревматизму. Поражение сердечно-сосудистой системы является не только основной и наиболее постоянной локализацией процесса при ревматизме, но практически чаще всего предопределяет дальнейшую судьбу больного. При ревматизме в патологический процесс вовлекаются обычно одновременно две или все три оболочки сердца, а также коронарные сосуды.

Миокардит. Ревматический процесс наиболее часто поражает миокард. При ревматическом миокардите отмечается нарушение кровообращения и в зависимости от тяжести поражения появляются характерные клинические симптомы: более или менее выраженная одышка (иногда приступы удушья, особенно по ночам), сердцебиение, боль в области сердца, слабость, адинамия. Температура повышена, кожные покровы бледны, с цианотическим оттенком. Пульс обычно учащен. Отмечается расширение границ сердечной тупости, большей частью влево. Тоны приглушены, в тяжелых случаях может прослушиваться пресистолический ритм галопа. Систолический шум мягкого тембра, дующий, выслушивается в области верхушки сердца, появление его обусловлено относительной недостаточностью митрального клапана вследствие поражения папиллярных мышц и недостаточного сужения клапанного кольца при систоле. Описанные аускультативные изменения при затихании процесса обычно исчезают. Артериальное давление чаще снижено, венозное — повышено.

Электрокардиографически поражение миокарда при повторной регистрации можно обнаружить в 90% случаев и более в активной фазе ревматизма. Особое значение электрокардиография приобретает в диагностике ревмокардита при ранних бессуставных формах, в выявлении скрыто протекающих рецидивов у больных с пороками сердца и недостаточностью кровообращения, в обнаружении свежих воспалительных изменений на фоне старых склеротических.

При ревматическом миокардите на ЭКГ приблизительно у одной трети больных отмечается синусовая брадикардия, нередко в сочетании с синусовой аритмией (часто в связи с повышением тонуса блуждающего нерва); более чем у половины больных синусовая тахикардия; нарушение предсердно-желудочковой проводимости (удлинение интервала Р — Q чаще в пределах 0,25с — характерный, но иногда нестойкий признак); изменения (уплощение, двуфазность, отрицательный характер, "гигантский") зубца Т в грудных отведениях; смещение интервала S -Т обычно книзу от изоэлектрической линии в более тяжелых случаях; увеличение систолического показателя. Изменения ЭКГ только в части случаев остаются стойкими и даже усиливается в дальнейшем, что чаще наблюдается при рецидивирующем ревмокардите и в более тяжелых случаях.. В большинстве случаев они носят временный характер и свидетельствуют об эффективности противоревматической терапии.

Эндокардит часто присоединяется к миокардиту (эндомиокардит). Представляет собой одно из наиболее частых проявлений ревматизма. Вызывая образование пороков сердца, он приводит в дальнейшем к ранней инвалидности и смерти. В одной трети случаев порок образуется уже после первой атаки. Как в отношении ревмокардита в целом, различают первичный эндокардит и возвратный, развивающийся на фоне предшествующего поражения эндокарда при наличии сформировавшегося уже порока сердца; склонность к подобным рецидивам и характеризует ревматический эндокардит, Патоморфологически ревматический эндокардит относится к бородавчатым, основная же суть ревматического поражения клапанного аппарата сердца лежит в поражении всего соединительнотканного остова его, в так называемом вальвулите, что и приводит к образованию порока, чаще всего митрального; в патологический процесс в два и более раз реже, чем двустворчатый клапан, вовлекаются аортальные клапаны, гораздо реже трехстворчатый и клапаны легочной артерии. Воспалительный процесс может захватывать и пристеночный эндокард, эндокард трабекул желудочков, сосочковых мышц.

Продолжительность течения первичного ревматического эндокардита определяют в 1,5-2,5, а при более тяжелых и затяжных формах — 4-5 месяцев. Первичный эндокардит проявляется обычно через 2- 3 недели после ангины, при этом наблюдается повышение температуры, слабость, быстрая утомляемость. Больные отмечают сердцебиение, тяжесть, реже боль или сжатие в области сердца, одышку (иногда жалоб нет). Кожа бледная, влажная. При пальпации и перкуссии вначале патологические изменения не выявляются. Аускультативно — ослабленный I тон мягкого тембра ("бархатный тон", по Л. Ф. Дмитренко), а также мягкий, затем усиливающийся и стойкий систолический шум. Акцент II тона над легочной артерией появляется обычно через некоторое время. При локализации воспалительного процесса на аортальных клапанах над аортой появляется вначале систолический шум, затем и диастолический (лучше прослушивается в положении сидя или стоя).

Возвратный эндокардит диагностируется у лиц, перенесших в прошлом эндокардит, у которых обычно имеются четкие признаки того или другого порока сердца.

При эндокардите наблюдаются нерезкий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, положительная баночная проба, положительная реакция на С-реактивный протеин.

Своевременное распознавание ревматического эндокардита представляет собой трудную задачу. Это объясняется тем, что ряд симптомов, на основании которых ставится диагноз эндокардита, может наблюдаться и независимо от поражения внутренних оболочек сердца, в связи с общим течением заболевания и наличием миокардита (повышение температуры, увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субъективные ощущения в области сердца, расширение сердца, тахикардия, лабильность пульса и, особенно, систолический шум). При дифференциальной оценке последнего нужно помнить о функциональном шуме (особенно у детей и подростков) при лихорадочном состоянии, при анемии, а главное — отличать от шума, сравнительно рано возникающего при ревматической атаке и обусловленного поражением мышцы сердца. При эндокардите характерно более позднее (в конце 2-6-й недели) появление шума, стойкого в дальнейшем. Часто достоверно диагностировать эндокардит можно лишь ретроспективно, после сформировавшегося клапанного порока сердца. В ряде случаев проходят многие недели, пока недостаточность митрального клапана выявляется отчетливо, а стеноз левого атриовентрикулярного отверстия иногда формируется в течение 1-2 лет.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Ревматический миокардит, эндокардит" — статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация: