Диагностика ревматического эндокардита, ревмокардита

Диагностика ревматического эндокардита далеко не проста даже в тех случаях, когда диагноз ревматизма не вызывает сомнений, не говоря о диагностике его при латентном, так называемом амбулаторном, течении ревматизма и выявлении возвратного ревматического эндокардита (эндомиокардита), когда он развивается на фоне старого порока сердца с выраженной недостаточностью кровообращения при нормальных температуре, СОЭ и отсутствии лейкоцитоза. Большое значение при этом приобретает появление нового шума и вообще изменчивость аускультативных данных при повторном исследовании, иногда присоединение шума трения перикарда, неэффективность кардиотонических средств при упорной и нарастающей недостаточности кровообращения, а также в определенной мере баночная проба, наличие гематурии, определение проницаемости сосудистых стенок и др. Аускультативные данные можно уточнить о. помощью фонокардиографии.

При ревматизме в процесс вовлекаются также и сосуды сердца, особенно мелкого и среднего калибра, что обусловливает развитие клинической картины коронарита с характерными болевыми ощущениями в виде сжимающей и давящей боли в области сердца и за грудиной, а в более тяжелых случаях — и мучительных приступов стенокардии с характерной иррадиацией боли, чувством страха и даже клиническими и электрокардиографическими признаками острого закрытия просвета венечных сосудов (ревматический инфаркт миокарда). Поскольку боль в области сердца при ревматизме может быть обусловлена и другими причинами (миокардит с расширением сердца, перикардит, аортит, экстракардиальные факторы), очень важен тот факт, что при коронарной недостаточности очень эффективны анальгетики и сосудорасширяющие средства, особенно нитроглицерин.

Диагноз ревмокардита ставится на основании следующих признаков: постепенное увеличение сердца, глухость I тона, пресистолический ритм галопа, появление систолического либо мезодиастолического шума над верхушкой сердца или над аортой; стойкая тахикардия; появление признаков перикардита или правожелудочковой недостаточности (набухшие шейные вены и др.), нарушение коронарного кровообращения и выраженная недостаточность кровообращения, изменения на ЭКГ (удлинение атриовентрикулярной проводимости и электрической систолы сердца — изменение сегмента S — T и зубца Т и др.). Менее убедительны, вызывающие подозрение о ревмокардите, следующие признаки: боль в области сердца, сердцебиение, тахикардия, незначительное нарушение ритма и недостаточность кровообращения, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др. Учитывая, что в настоящее время нередки субклиническая, латентная и вяло протекающая формы ревмокардита, его следует дифференцировать с первичным туберкулезом, с очаговой инфекцией (тонзиллит, синусит, холецистит, пиелонефрит и др.), тиреотоксикозом, нарушением центральных механизмов регуляции температуры тела и др.

При туберкулезе отмечаются вялость, утомляемость, потливость, повышение температуры, мягкий систолический шум над верхушкой сердца, увеличена СОЭ, наличие туберкулезных палочек в мокроте, положительные туберкулиновые пробы, характерные рентгенологические изменения, нет нарастания титров противострептококковых антител.

При тонзиллогенном поражении сердца, обычно встречающемся у детей и молодых людей, приходится решать, развился ли кардит после одного из обострений тонзиллита либо имеется только интоксикация и связанная с ней дистрофия миокарда. Судить об этом можно только по истечении нескольких месяцев после ликвидации тонзиллита. Во всяком случае, при этом нет явных признаков порока сердца, развития выраженной недостаточности кровообращения.

Сложно дифференцировать ревмокардит с инфекционным (неревматическим) миокардитом. Последний наблюдается обычно на высоте вызвавшей его инфекции (грипп, ангина и др.) или вскоре после нее. Нет обычно выраженных при ревматизме изменений лабораторных показателей (нарастания титра противострептококковых антител — антистрептолизина-О и др.).

При повторном, возвратном, кардите важно учитывать возможность развития затяжного септического (бактериального) эндокардита, значительно отягощающего прогноз.

Ред. проф. Г.И. Бурчинский

"Диагностика ревматического эндокардита, ревмокардита" — статья из раздела Ревматология

Дополнительная информация: