Методы диагностики ИБС, дифференциальный диагноз

Диагностика ИБС основывается на клинической картине заболевания, инструментальных и лабораторных данных.

ЭКГ

Всем больным регистрируется ЭКГ в 12 отведениях. Часто ЭКГ покоя не выявляет каких-либо изменений, При стенозирующем атеросклерозе коронарных сосудов у половины больных находят различные изменения конечной части желудочковых комплексов (смещение сегмента ST, инверсия зубцов Т), указывающих на ишемию миокарда. При перенесенной ранее инфаркте миокарда регистрируют патологические зубцы Q. В случае выявления изменений ST или зубцов Т во время ангинозного приступа ставится диагноз стенокардии и не проводятся другие неинвазивные исследования.

Мониторирование ЭКГ

Весьма информативно амбулаторное мониторирование ЭКГ в течение 6-24 ч на магнитную ленту с помочью портативного монитора. При этом в дневнике фиксируются по часам все болевые ощущения и характер выполняемых нагрузок. Специальный дешифратор ретроспективно оценивает эпизоды смещения сегмента ST, ЧСС, число экстрасистол. Амбулаторное мониторирование является менее чувствительным методом по сравнению с пробами с физической нагрузкой, но оно имеет явные преимущества в отношении диагностики спонтанной стенокардии и безболевой ишемии миокарда.

Регистрация ЭКГ при физической нагрузке

Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (велоэргометр, тредмил) проводится при нетипичной стенокардии, аритмии неясного генеза, неопределенных изменениях конечной части желудочкового комплекса. Велоэргометрия не рекомендуется при клинической явной картине стенокардии, а используется лишь для определения толерантности к физической нагрузке или подборе медикаментозного лечения. Наиболее часто применяется ступенчатая нагрузка — от 50 до 600 кгм/мин, повышающаяся каждые 3-5 мин на 50 -100 кгм/мин до субмаксимальной (75% возрастной максимальной частоты сердечных сокращений). Регистрируют ЭКГ в отведениях по Нэбу. Критерием прекращения пробы является появление ЗКГ признаков, характерных для ИБС, а также при появлении стенокардии или приступа удушья, выраженной одышки, резкой слабости, тошноты, сильной головной боли, повышение АД до 230/130 мм.рт.ст., отказ больного от проведения пробы.

К положительным результатам относят появление горизонтального или косонисходящего сегмента ST на 1 мм и более или косовосходящего снижения сегмента ST на 2 мм и более от изолинии при его продолжительности не менее 0,08 с от точки J. Резко положительным результатом, говорящим о тяжелом поражении коронарных артерий, может быть один из нижеприведенных признаков:

появление депрессии сегмента ST вскоре после начала пробы;
депрессии сегмента ST>2 мм в нескольких отведениях;
подъем сегмента ST;
снижение систолического АД во время нагрузки;
неспособность продолжать нагрузку более 2 мин;
развитие сердечной недостаточности;
длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST после прекращения нагрузки.

Проба часто бывает отрицательной в случае стеноза одной коронарной артерии. Ложноположительные результаты отмечены у больных с пролапсом митрального клапана, с гипертрофией левого желудочка, НЦД с тахикардией и ортостатической гипотонией, синдроме ВПУ с расстройством реполяризации миокарда. Таким образов, результаты пробы оцениваются в согласовании с определенным диагнозом.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:

острый инфаркт миокарда (менее 3 недель) или инсульт,
прогрессирующая (нестабильная) стенокардия,
недостаточность кровообращения IIБ-III ст,
выраженная дыхательная недостаточность,
острый тромбофлебит,
значительный клапанный стеноз устья аорты.

Относительные противопоказания:

аневризма сердца и аорты,
артериальная гипертония (220/130 мм.рт.ст. и выше),
тахикардия более 100 уд/мин,
тяжелые нарушения ритма сердца и обмороки в анамнезе,
лихорадочные состояния.

Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса не позволяет провести ЭКГ оценку пробы.

Фармакологические пробы

При невозможности выполнения физической нагрузки назначают фармакологические пробы, вызывающие преходящую контролируемую ишемию миокарда: внутривенное введение под контролем ЭКГ дипиридамола или изопротеренола, или эргометрина иалата. В современных клиниках нагрузочные и фармакологические пробы контролируются сцинтиграфией миокарда с таллием, двухмерной эхокардиографией или изотопной вентрикулографией.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий проводится при невозможности проведения проб с Физической нагрузкой. Зонд-электрод вводят в пищевод до уровня предсердий и навязывает ритм, начиная со 100 импульсов в минуту, увеличивая на 15 имп/мин ежеминутно, доводя до 160 им/мин, появления клинических или ЭКГ признаков ишемии миокарда. При положительной пробе отмечается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (2 им) на вЫСОте стимуляции. Эта проба считается достаточно информативной и в токе время менее опасной, чем велоэргометрическая. Она противопоказана при заболеваниях пищевода.

Физические изометрические нагрузки

Для диагностики стенокардии напряжения используют также физические изометрические нагрузки и психоэмоциональные воздействия (арифметический счет в уме, составление предложений и др.), а при подозрении на спонтанную стенокардию — гипервентиляцию легких или пробы с холодом (погружение рук в ледяную воду).

В.Н. Лазарев, кандидит медицинских наук

«Методы диагностики ИБС, дифференциальный диагноз» — статья из раздела Кардиология

Дополнительная информация: