Операция при желудочно-кишечном язвенном кровотечении

При декомпенсации функций жизненно важных органов и систем в силу тяжелых сопутствующих заболеваний решением консилиума специалистов (хирург, анестезиолог, терапевт и др.) с обязательным участием представителя администрации лечебного учреждения (главный врач, зам. главного врача) у крайне тяжелых больных с нестабильным гемостазом операция может быть признана непереносимой и лечение может быть продолжено консервативными методами. В состав консилиума в клинических больницах должен быть включен сотрудник кафедры хирургии. О таких случаях следует немедленно информировать главного специалиста управления здравоохранения области.

Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала предыдущего кровотечения. У больных с высокой степенью операционного риска по решению консилиума может быть выполнен повторный эндоскопический гемостаз и продолжено лечение консервативными методами.

Высокая степень риска рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с состоявшимся кровотечением, несмотря на выполнение эндоскопического гемостаза, служит основанием для проведения интенсивной терапии в течение суток с последующим оперативным лечением по срочным показаниям.

При тяжелой и легкой степени кровопотери из хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с состоявшимся кровотечением у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.

При кровотечениях легкой степени и состоявшемся стабильном гемостазе, если отсутствуют показания для оперативного лечения, целесообразно наблюдение в хирургическом стационаре не менее 6 сут с обязательным эндоскопическим контролем при выписке.

Больные со стабильным состоявшимся кровотечением при наличии показаний должны оперироваться после полной компенсации гомеостаза и детального обследования в плановом порядке через 12-14 дней после поступления в хирургический стационар.

Вопрос о характере оперативного вмешательства у таких больных и методах консервативного лечения решается в соответствии с принципами лечения неосложненных хронических пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 ч до операции вводятся один из антибиотиков: цефотаксим — 2 г в/в, цефоперазон — 2 г в/м или в/в, цефтриаксон — 2 г в/в, цефепим — 2 г в/в.

Оперативные вмешательства при острых гастродуоденальных кровотечениях выполняются под общим обезболиванием. Доступ, как правило, — срединная лапарогомия.

Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

При язвах желудка могут быть выполнены: дистальная (по Бильрот-1-II; с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой вид резекции желудка. При крайне высокой степени операционного риска может быть осуществлено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.

При язве двенадцатиперстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомии. Среди различных видов ваготомий предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой.

Паллиативные операции (иссечение язвы, выведение язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы) допустимы только у больных с высокой степенью операционного риска и должны быть обоснованы в медицинской документации.

При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:

электрокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;
сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

М. Козырев, И. Марковская

«Операция при желудочно-кишечном язвенном кровотечении» — статья из раздела Гастроэнтерология

Дополнительная информация: