Лечение при метастазах рака молочной железы

Выбор лечения зависит от локализации метастазов, наличия в опухоли гормональных рецепторов, возраста больной и продолжительности безрецидивного периода. При метастазах в мягкие ткани или кости эффективность гормональной терапии выше и прогноз лучше, чем при поражении внутренних органов. При метастазах в печень или раковом лимфангиите легких показана химиотерапия. Если опухоль содержит эстрогеновые или прогестероновые рецепторы, гормональная терапия помогает в 60% случаев; прогноз у этих больных лучше. При позднем рецидиве (более чем через 2 года) вероятность ремиссии на фоне гормональной терапии и выживаемость значительно выше, чем при раннем рецидиве.

Гормональная терапия

При раке молочной железы приблизительно с одинаковым успехом применялись модуляторы эстрогеновых рецепторов, андрогены, глюкокортикоиды и эстрогены, а также блокада функции гипофиза, надпочечников и яичников. В настоящее время благодаря хорошей переносимости препаратом выбора служит тамоксифен: при наличии в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов он помогает двум третям больных. У половины больных при прогрессировании на фоне тамоксифена бывает эффективна гормональная терапия второй линии. Наименьшей токсичностью обладают анастрозол и летрозол — новые нестероидные ингибиторы ароматазы, обеспечивающей синтез эстрадиола и эстрона из андрогенов в периферических тканях.

Другой препарат, часто применяемый в США, — прогестаген мегестрол. Его основное побочное действие, наблюдаемое в 20-50% случаев, — прибавка веса, вызванная усилением аппетита; при сердечной недостаточности препарат иногда приходится отменять из-за отеков. Андрогены, высокие дозы эстрогенов и глюкокортикоиды из-за тяжелых побочных эффектов применяются редко.

У 5-10% больных в сроки от нескольких часов до недель после начала гормональной терапии наблюдается преходящее ухудшение состояния, прежде всего усиление боли, вызванной метастазами в кости. Может появиться или усилиться гиперкальциемия, но обычно ее удается устранить без отмены гормональной терапии.

Полихимиотерапия

Химиотерапия позволяет достичь ремиссии у двух третей больных диссеминированным раком молочной железы. Однако вероятность полной ремиссии составляет лишь около 20%. Ремиссия сохраняется в среднем 1 год. Химиотерапия второй линии приводит к ремиссии у 20-35% больных. Медиана выживаемости на фоне химиотерапии составляет около 3 лет, но некоторые больные живут 10 лет и дольше. Химиотерапия — это паллиативное лечение. Ее назначают больным, которым не подходит гормональная терапия: при ее неэффективности, при раннем рецидиве, отсутствии в опухоли эстрогеновых рецепторов, метастазах в печень или раковом лимфангиите легких.

Обычно начинают с циклофосфамида и фторурацила в сочетании с метотрексатом (схема CMF) или доксорубици-ном (схема CAF). Последний иногда используют в виде монотерапии. Высокой эффективностью обладают таксаны — паклитаксел и доцетаксел, часто назначаемые в виде монотерапии. В составе схем второй линии применяют алкилирующие средства (тиоТЭФ, мелфалан), винорельбин, фторурацил в виде длительной в/в инфузии, капецитабин (аналог фторурацила для приема внутрь) и митомицин. Основные побочные эффекты этих препаратов — угнетение кроветворения, тошнота, рвота, стоматит и алопеция. Кроме того, доксорубицин может вызывать поражение сердца, циклофосфамид — геморрагический цистит, паклитаксел — нейропатию, доцетаксел — повышение проницаемости капилляров, винорельбин — кишечную непроходимость, митомицин — поражение легких и гемолитико-уремический синдром.

Новый перспективный препарат для лечения рака молочной железы — трастузумаб, гуманизированные моноклональные антитела к рецептору с собственной тирозинкиназной активностью, сходному с рецептором эпидермального фактора роста. Это малотоксичный препарат, резко усиливающий действие цитостатиков, например паклитаксела, в опухолях с избыточной экспрессией гена ERBB2.

Если гормональную терапию проводят до тех пор, пока сохраняется ремиссия, то продолжать химиотерапию после достижения максимального эффекта (обычно для этого требуется 6 мес), по-видимому, нецелесообразно. В дальнейшем за больной наблюдают, а при прогрессировании заболевания возобновляют лечение.

Высокодозная химиотерапия

В последние годы исследуется возможность радикального лечения диссеминированного рака молочной железы в отдельных группах больных. По предварительным данным, высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией стволовых клеток крови или костного мозга способна продлить безрецидивный период и повысить выживаемость при диссеминированном раке. Такое лечение лучше всего подходит больным с опухолями, чувствительными к химиотерапии, то есть тем, у кого химиотерапия уже привела к резкому уменьшению массы опухоли. В ранних исследованиях через 3,5 года после лечения ремиссия сохранялась у 15-20% больных; оценивать отдаленные результаты пока рано. Предпринимаются попытки продления ремиссии с помощью иммунотерапии (например, противоопухолевых вакцин или трастузумаба).

Ред. проф. Дж. Нобеля

«Лечение при метастазах рака молочной железы» — статья из раздела Рак молочной железы

Дополнительная информация: